Alle mit Stern gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur freiwilligen Versicherung gegen die Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten.
Name und Postanschrift der Organisation, für die Sie ehrenamtlich tätig sind:
Zu den bereits pflichtunfallversicherten Personen gehöre ich nicht. Ich versichere, dass diese Angaben der Wahrheit entsprechen, insbesondere dass die angegebene Tätigkeit von mir tatsächlich ausgeübt wird.Mir ist bekannt, dass bewusst unrichtige Angaben zu meinen Lasten gehen.
